All posts by Gianluca Cafagna

Laureato magistrale con lode in Discipline Economiche e Sociali presso l’Università Bocconi, dopo una triennale all’Università degli Studi di Parma e un’adolescenza nel nord barese. Gianluca è attualmente intern presso lo United Nations Development Programme di Santo Domingo (unità HIV/AIDS). I suoi interessi di ricerca sono legati ai temi di salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale.
nhs276

L’assalto ai sistemi sanitari universalistici

I tagli alla spesa sanitaria e le pericolose misure di compartecipazione sono da interpretare come i primi segnali del big bang dei sistemi universalistici europei, a favore di un irreversibile processo di privatizzazione. Tra qualche anno la crisi potrebbe essere considerata allo stesso tempo come prima imputata e prima giustificazione per un rovesciamento di principi, andato oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

[dhr]

nhs276

[dhr]

Per coloro che vogliono distruggere il modello europeo di welfare, la strutturale debolezza del welfare americano offre un modello attraente. Primo: creare un ben identificabile gruppo di poveri “non meritevoli”. Secondo: creare un sistema in cui i ricchi ricevono pochi benefici in cambio dei tributi che pagano… Infine, come fece Reagan quando tagliò il welfare negli anni ’80, agire in modo da attirare meno attenzione possibile, mettendo in atto politiche le cui implicazioni sono poco chiare e i cui effetti si vedranno solo nel futuro.

[dropcap]N[/dropcap]erina Dirindin e Gavino Maciocco ci ricordano come tutte le strategie elencate siano osservabili nel Regno Unito. Il National Health Service inglese, primo sistema sanitario universalista, nonché fonte d’ispirazione per il Sistema Sanitario Nazionale, ha appena definito un mutamento genetico senza precedenti influenzato dal modello americano. La storia, come spesso accade, si ripete. Senza attirare la doverosa attenzione, il SSN torna a seguire l’esempio del maestro d’oltremanica, attivando un processo che potrebbe culminare con il sacrificio dei suoi principi di fondo: universalità della tutela e solidarietà del finanziamento.

In sanità la testa d’ariete del silenzioso assalto ai sistemi universalistici è costituita dalla misure di compartecipazione, conosciute ai più come ticket sanitari. Nel bel paese, ad esempio, dopo l’introduzione nel 2011 del superticket, ovvero di una quota fissa di 10 euro per ricetta a carico dei soggetti non esenti, sono previsti nuovi ticket sui farmaci e sulle altre prestazioni sanitarie per un importo complessivo di 2 miliardi annui a decorrere dal 2014.

I meccanismi di compartecipazione furono storicamente introdotti come strumento di controllo diretto sulla domanda, finalizzato a ridurre il rischio d’azzardo morale. In un sistema sanitario pubblico, infatti, il cittadino, non pagando direttamente i servizi sanitari, potrebbe determinare un aumento inappropriato della domanda, producendo costi insostenibili per il sistema. Le recenti modifiche introdotte nel Regno Unito e in Italia fanno emergere però la seconda finalità dello strumento, quella di finanziare la spesa sanitaria compensando i tagli delle politiche d’austerity.

In altre parole, la crisi impone tagli dolorosi alla spesa sanitaria e il conto, salatissimo, viene presentato ai cittadini, ai quali viene chiesto di co-partecipare al finanziamento della spesa. Conseguenze?

1. Eccessive misure di compartecipazione favoriscono lo spostamento della domanda dei cittadini con reddito medio-alto al settore privato, che non le applica. L’utente preferisce acquistare le prestazioni da produttori privati per una maggiore convenienza, o sul piano economico o sul piano dell’accessibilità (tempi di attesa). Lucy Reynold prevede, a ragione,  che una competizione basata sui prezzi tra fornitori pubblici e privati, alla fine sarà vinta da quest’ultimi e potrebbe provocare la scomparsa di alcuni dei servizi pubblici perché verranno meno le risorse per pagare i salari dei dipendenti.

2. L’effetto congiunto tra la crisi economico-finanziaria e l’introduzione del superticket ha imposto alla famiglie con reddito basso non esenti di rinunciare all’acquisto di alcuni servizi sanitari, determinando un inedito e grave problema di equità e di mancato accesso alle cure per i “new poor”.

I meccanismi di compartecipazione determinano quindi una fuga dal pubblico bilaterale: da un lato si consegna una fetta di popolazione al privato, dall’altro si preclude l’accesso ai servizi degli individui più vulnerabili, incrementando le diseguaglianze.

Ancor più grave, la vera finalità giustificativa delle misure, ovvero compensare i mancati finanziamenti alla spesa, è difficilmente raggiungibile. Il superticket, ad esempio, avrebbe dovuto compensare un mancato finanziamento di 830 milioni, ma secondo le stime ha prodotto complessivamente un gettito di solo 400 milioni circa. L’obiettivo di finanziare la spesa compensando i tagli è vanificato semplicemente perché se è vero che è aumentato il prezzo del servizio, è anche vero che è stato ridotto il consumo del bene.

Brillante la descrizione del fenomeno come “equivoco della doppia servitù“ di Nerina Dirindin:

Si cerca di servire contemporaneamente, con prontezza e  celerità, due padroni e si finisce coll’ingannare entrambi. I due padroni sono da un lato il moderatore dei consumi, desideroso di limitare il (sovra) consumo di prestazioni sanitarie e dall’altro il cassiere del SSN, desideroso di aumentare rapidamente le entrate. Due obiettivi in contrapposizione: le entrate aumentano solo se le prestazioni sono consumate, ma se si mira a ridurre i consumi anche le entrate si ridurranno.

Il timore è che, seguendo l’esempio britannico, i tagli alla spesa sanitaria e le analizzate  pericolose misure di compartecipazione sono da interpretare come i primi segnali del big bang dei sistemi universalistici europei, a favore di un irreversibile processo di privatizzazione. Tra qualche anno la crisi potrebbe essere considerata allo stesso tempo come prima imputata e prima giustificazione per un rovesciamento di principi, andato oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

Al contrario è bene ricordare che le politiche di welfare, nonché le politiche sanitarie, possano essere considerate come investimento, non semplicemente “malgrado la crisi”, ma “soprattutto in tempi di crisi”.

[hr]
8460203416_857c38a700_b

Humble Pie For Economic Science

Starting from a reflection on the absence of satisfactory post-crisis economic corrective measures and on the strong disparities between the exponents of the principal economic theories, this article proposes two lines of thought regarding the complex question: “Why has economic science been unable to predict and respond to the crisis?”

[dhr]

8460203416_857c38a700_b

[dhr]

[dropcap]F[/dropcap]ive years on from the onset of the 2008 crisis the western world has not managed to propose a decisive economic political model. The economic debate has been heated, even stimulating, yet inconclusive and confused.

Restricting the summary of the debate to the Italian situation, it is shown that whilst Germany and the ECB supported and sponsored Mario Monti’s politics of austerity, Gustavo Piga keenly sought to explain its relative recessive character: it was not adapted to reduce the public debt/GDP ratio, and Wolfgang Münchau wrote in the Financial Times “Why Monti is not the right man to lead Italy.” Alberto Alesina and Francesco Giavazzi are also discordant voices, maintaining that the error does not lie with the politics of austerity per se, but the way in which it has been implemented: spending needed to be cut rather than taxes raised. The orchestra of soloists has a single shared score, sadly titled ‘The worst has passed but the recovery will be slow.’ In the meantime, the European Central Bank has stated that rates of unemployment have reached previously unprecedented levels in 2013, whilst Bankitalia has announced that the GDP will fall by 1% over the course of this year.

Why has economic science been unable to predict and respond to the crisis? This question is obviously complex. The present article limits itself to give two widely overlooked responses within the debate which, in the opinion of the writer of this article are, however, fundamental. The first response is structural, insofar as it concerns the essence of economic science itself and its characteristics. The second conversely makes reference to a relatively recent and hopefully correctable phenomenon.

1. Whether we like it or not, the predictive ability of economic models is limited. Fornino notes that economic sciences, unlike natural sciences, interact with their object of study, thus impairing their accuracy in the moment in which implemented predictions direct agents’ choices. If for example, proving by contradiction, an economic model were able to predict the exact trend of every variable of interest, all the economic agents would want to profit from the informative advantage and would sell or buy according to the expected price. It would, however, be the very same shared and simultaneous action of all the agents to make the predictions inexact. Furthermore, due to practical and ethical reasons, often it is not possible for economic science to test its own models through appropriate experiment: would an experiment aimed at assessing the effects of a politics of austerity be conceivable?   

2. Secondly, a growing separation has developed between political decisions and economic science. Research centres produce countless abstract studies, where in several cases the greatest contribution is to be found in the possibility of the insertion of a new publication in the author’s curriculum vitae. The debate between economists often culminates in fierce discussion on topics unknown to most, to justify the variable instrumental choice, or to discuss the dataset, or even the ways to evade potential endogeneity problems. Citing Dani Rodrik on this matter:

“Professors at the top universities distinguish themselves today not by being right about the real world, but by devising imaginative theoretical twists or developing novel evidence. If these skills also render them perceptive observers of real societies and provide them with sound judgment, it is hardly by design.”

On the contrary, in the recent Italian electoral campaign the central theme of economic politics to be implemented following the crisis has been marginal, and the opinions of several of the most influential parties have been elusive, to say the least. Let us be clear, the problem is not the empirical research in itself, or the data or the techniques used. The problem arises in the degree to which technique and technicalities precede ideas of economic politics. The few ideas in circulation remain marginal in the political debate due to their abstruse or politically inconvenient nature.

Historically, above all in periods of post-crisis, politics has found its primary ally in economic science. To support Roosevelt’s New Deal there had been Keynesian economic politics, whilst the influence of Fridmaniano’s economic thinking and the Chicago school on the choices of the British government under Margaret Thatcher and of the US government under Ronald Reagan is evident. Today, unprecedented western macro-problems, linked primarily to financial and labour markets, are affiliated with the old ideological clash between neo-Keynesians and neo-Classicists, as well as a little-appreciated, severe and aristocratic academic debate.

One of the few positive aspects of the economic crisis, as recalled by Monacelli, is that it conveys to us the complexity of understanding economic problems, which is essential and requires a capacity for extensive analysis. In the light of this, due to the recent failures of economic science and its own incapacity to provide and communicate comprehensive responses to the crisis, I believe that a slice of humble pie is required.

Returning to the two proposed responses, the pressing necessity for post-crisis economic corrective measures renders only the first still sustainable. The limits of the economic models are, indeed, structural, and economic science has reached sufficient maturity to recognise and address the practical and ethical shortcomings which characterise it. Rodrik, for example, confirms that the economy, unlike natural sciences, rarely produces definitive results, as every economic reasoning is contextual. All economic propositions are “if-then.” Consequently, understanding which remedy would function best in a particular context is a craft rather than an exact science.

I believe however, passing to the second reflection, that today like never before it is necessary for the economy to return to its direction of political-governmental choices. Accordingly, it is fundamental to preserve correct and scientifically valid methodologies, to not lose ourselves in useless attempts at academic elegance and to remember to construct the means, rather than the end. Krugman maintains that the problem does not rest with economic theory, but rather with economic politics; the undersigned would add that the problem lies in the manifest incapacity for dialogue between the two.

[hr]

Original Article: Un bagno d’umiltà per la scienza economica

Translated by Lois Bond 

Photo credit: infomatique

8460203416_857c38a700_b

Un bagno d’umiltà per la scienza economica

A partire da una riflessione sull’assenza di soddisfacenti correttivi economici post crisi e sulle forti divergenze tra gli esponenti delle principali teorie economiche, l’articolo propone due riflessioni alla complessa domanda: “Come mai la scienza economica non è stata in grado di prevedere e di dare risposte alla crisi?”

[dhr]

8460203416_857c38a700_b

[dhr]

[dropcap]A[/dropcap] cinque anni dall’inizio della crisi del 2008 il mondo occidentale non è riuscito a proporre politiche economiche risolutive. Il dibattito economico è stato rovente, magari stimolante, ma inconcludente e confuso.

Limitando la sintesi del dibattito al panorama italiano, ad esempio, si rileva che mentre la Germania e la BCE supportavano e sponsorizzavano le politiche d’austerity di Mario Monti, Gustavo Piga cercava disperatamente di spiegare il loro relativo carattere recessivo, poiché non adatte a ridurre il rapporto debito/PIL, e Wolfgang Münchau, sul Financial Times, titolava “Why Monti is not the right man to lead Italy”. Fuori dal coro anche Alberto Alesina e Francesco Giavazzi, che sostengono come l’errore non risieda nelle politiche d’austerity per se, ma nel modo in cui sono state implementate: andava tagliata la spesa e non aumentate le tasse. L’orchestra di assoli ha un unico spartito comune, tristemente intitolato: il peggio è passato ma la ripresa sarà lenta. Nel frattempo, la Banca Centrale Europea dichiara che il tasso di disoccupazione ha raggiunto livelli senza precedenti nel 2013, mentre Bankitalia annuncia che il PIL scenderà dell’1% durante l’anno in corso.

Come mai la scienza economica non è stata in grado di prevedere e di dare risposte alla crisi? La domanda è ovviamente complessa. Il presente articolo si limita a fornire due risposte largamente trascurate dal dibattito ma, a parere di chi scrive, fondamentali. La prima risposta è strutturale, nel senso che riguarda l’essenza stessa della scienza economica e le sue caratteristiche. La seconda invece fa riferimento ad un fenomeno relativamente recente e auspicabilmente correggibile.

1. Che piaccia o meno, la capacità predittiva dei modelli economici è strutturalmente limitata. Fornino rileva che le scienze economiche, a differenza delle scienze naturali, interagiscono con il loro oggetto di studio pregiudicandone la correttezza, nel momento in cui le previsioni effettuate indirizzano le scelte degli agenti. Se ad esempio, ragionando per assurdo, un modello economico fosse in grado di predire l’andamento esatto di ogni variabile d’interesse, tutti gli agenti economici vorrebbero trarre profitto del vantaggio informativo e venderebbero o comprerebbero secondo il prezzo atteso. Sarà però la stessa azione comune e simultanea di tutti gli agenti a rendere le previsioni inesatte. Inoltre la scienza economica, spesso, non ha la possibilità, per ragioni pratiche ed etiche, di testare i proprio modelli attraverso esperimenti adeguati: sarebbe immaginabile un esperimento teso a valutare gli effetti di una politica d’austerity?

2. In secondo luogo, si è sviluppato un distacco crescente tra le decisioni politiche e la scienza economica. I centri di ricerca producono un’infinità di studi astratti, dove in alcuni casi il contributo maggiore è costituito dalla possibilità d’inserire una nuova pubblicazione nel curriculum vitae dell’autore. Il dibattito tra economisti culmina sovente con una discussione agguerrita su temi sconosciuti ai più, come giustificare la variabile strumentale scelta, oppure discutere sul dataset, o magari sulle modalità per eludere potenziali problemi di endogeneità. Usando le parole di Dani Rodrick a riguardo:

“I professori delle migliori università al mondo si distinguono oggi non per un’esatta comprensione del mondo reale, ma per l’ideare torsioni teoriche fantasiose o per l’utilizzo di inediti elementi di prova. E’ difficile stabilire se le loro abilità li rendano attenti osservatori delle società reali o se possano fornire alle stesse un sano contributo”.

Nella recente campagna elettorale italiana, al contrario, il tema centrale delle politiche economiche da implementare a seguito della crisi è stato marginale e l’opinione a riguardo di alcuni tra i partiti più influenti, a dir poco nebbiosa. Sia chiaro, il problema non è la ricerca empirica in se, non sono i dati e le tecniche utilizzate. Il problema sorge nella misura in cui la tecnica e i tecnicismi precedono le idee di politica economica, e le poche idee in circolazione restano marginali nel dibattito politico poiché astruse o politicamente scomode.

Storicamente, soprattutto nei periodi post-crisi, la politica ha trovato nella scienza economica il primo alleato. A sostenere il New Deal di Roosvelt erano state le politiche economiche keynesiane, mentre è evidente l’influenza del pensiero economico Fridmaniano e della scuola di Chicago sulle scelte del governo britannico di Margaret Thatcher e di quello statunitense di Ronald Reagan. Oggi, agli inediti macro problemi occidentali, legati in primis al mercato finanziario e a quello del lavoro, si associa il vecchio scontro ideologico tra neokeynesiani e neoclassici, oltre che un poco gradito, austero e aristocratico confronto accademico.

Uno dei pochi aspetti positivi della crisi economica, come ricorda Monacelli, è che ci mette di fronte al fatto che la comprensione dei problemi economici è complessa, essenziale e richiede una capacità d’analisi profonda. Alla luce di ciò, dei recenti fallimenti della scienza economica e dell’incapacità della stessa di dare e comunicare risposte esaurienti alla crisi, credo sia necessario un bagno d’umiltà.

Tornado alle due risposte proposte, l’impellente necessità di correttivi economici post-crisi rende solo la prima ancora sostenibile. I limiti dei modelli economici sono, infatti, strutturali e la scienza economica ha raggiunto la maturità per riconoscere ed affrontare le lacune pratiche ed etiche che la caratterizzano. Rodrick, ad esempio, conferma che l’economia, a differenza delle scienze naturali, raramente produce risultati definitivi poiché ogni ragionamento economico è contestuale.  Tutte le proposizioni economiche sono “if-then”. Di conseguenza, la comprensione relativa a quale rimedio funzioni meglio in un particolare contesto è un mestiere piuttosto che una scienza.

Ritengo però, passando alla seconda riflessione, che mai come oggi sia necessario che l’economia torni ad indirizzare le scelte politico-governative. In quest’ottica è fondamentale preservare metodologie corrette e scientificamente validabili, non perdersi in inutili sforzi di eleganza accademica e ricordare di costituire il mezzo, piuttosto che il fine.  Krugman sostiene che il problema non risieda nella teoria economica, ma nella politica economica; il sottoscritto aggiungerebbe che il problema sta nella manifesta incapacità di dialogo tra le due.

 [hr]

Photo Credit: infomatique

banner2

Interviste #1: La privatizzazione della salute globale

Il Professor Missoni aiuta a far luce sul “perché” e sul “come” i nuovi attori globali, come alcuni rappresentanti della filantropia e le partnerships pubblico-privato, influenzano le politiche e i programmi di salute globale, limitando l’attività di promozione di politiche regolatorie e linee guida da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

[dhr]

banner2

[dhr]

Professore, nuovi attori potrebbero influenzare radicalmente le politiche per la salute globale nei prossimi anni. Ci spiega meglio perché?

Tradizionalmente i principali enti finanziatori dei programmi e delle politiche sanitarie a livello internazionale, con particolare riferimento ai programmi che si realizzano nei Paesi più poveri, erano gli Stati,  in particolare i Paesi membri dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE).  Questo scenario si è modificato nell’ultimo decennio, per l’emergere di nuove organizzazioni sullo scenario internazionale e per la scelta, da parte del sistema Nazioni Unite e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), d’intensificare i rapporti di collaborazione con il mondo privato.  Ciò era dovuto in parte alle accuse di scarsa efficacia e d’inefficienza burocratica mosse al sistema, in parte al prevalere dell’ideologia neo-liberale che voleva ridurre la presenza delle strutture pubbliche a favore del commercio e delle industrie private. Come risultato l’OMS ha promosso le collaborazioni con il settore privato delle grandi industrie transnazionali e con le emergenti fondazioni della filantropia globale, e sono aumentate  le partnerships pubblico-privato nel settore sanitario.

A chi fa riferimento in particolare?

In primis alla Bill and Melinda Gates Foundation (BMGF). Si costituisce nel 2000 dopo la fusione tra la William H. Gates Foundation e la Gates Library Foundation. Nel 2006 Warren Buffet ha promesso 10 milioni di azioni della Berkshire Hathaway, facendo diventare la BMGF la maggiore fondazione al mondo con un valore di circa 37 miliardi di dollari. L’attività della fondazione è concentrata su tre programmi di finanziamento: salute globale, sviluppo globale e Stati Uniti. La natura privata e la missione filantropica della fondazione pongono la stessa in una posizione unica e pivotale nell’arena della salute internazionale. Per comprendere il potere economico e politico della BMGF, basta pensare che nel ranking dei finanziatori dell’OMS, occupa il secondo posto, alle spalle solamente di Stati Uniti e Regno Unito [ultimi dati disponibili 2010, NdR]. Passando alle partnerships pubblico-privato, nel settore sanitario emergono la Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) e il Global Fund To Fight Against AIDS, Malaria and Tuberculosis (GFATM). Tali attori, pur non avendo un mandato di direzione della salute globale (che spetta all’OMS), influenzano in maniera rilevante le politiche sanitarie globali.

Potrebbero, questi attori, ridimensionare il potere politico e decisionale dell’OMS? E perché?

Certamente sì, per comprendere il perché è necessario fare un breve riferimento a chi finanzia l’OMS. I fondi dell’OMS si dividono in due categorie: i contributi obbligatori e i contributi volontari. I contributi obbligatori sono pagati dagli Stati membri , calcolati in base alle capacità finanziarie dei singoli Stati e costituiscono il 24% del totale. Il restante 76% dei finanziamenti è raccolto su base volontaria da parte sia degli Stati membri, che di altre Istituzioni Internazionali, fondazioni, partnerships, privati e società civile. Le fondazioni, ad esempio, finanziano il 26% dei contributi volontari. La peculiarità dei finanziamenti volontari è la loro natura vincolante: chi finanzia può decidere cosa finanziare. Il risultato è ovviamente una diminuzione dell’indipendenza dell’OMS e il rischio d’incapacità di guidare l’agenda globale delle politiche sanitarie.

Come si configurerà il ruolo dell’OMS? Rimarrà quello di policy advisor a livello internazionale oppure assumerà quello di coordinatore?

Il mandato OMS, in verità, prevede entrambi i ruoli, oltre che la responsabilità nel definire gli standards, supportare i Governi, ecc.. La debolezza finanziaria dell’organizzazione, oggi vincolata drasticamente ai contributi volontari “assegnati” (earmarked) a finalità stabilite dai donatori, fa si però che vengano privilegiati i programmi verticali e le priorità definite dai donatori stessi. Ad esempio,  il forte accento posto dalla BMGF sui vaccini, si riflette sulle scelte dell’OMS a favore degli stessi; oppure la grossa disponibilità finanziaria del Global Fund To Fight Against AIDS, Malaria and Tuberculosis ha spinto l’OMS a preoccuparsi principalmente di tali malattie, trascurandone altre che potrebbero aver uguale o maggiore importanza in termini di mortalità o morbosità. È evidente la difficoltà dell’OMS nel promuovere politiche regolatorie e linee guida per l’industria alimentare e farmaceutica. È questo il problema centrale.

E il Framework Convention on Tobacco Control?

Il FCTM costituisce, al contrario, un esempio di successo recente dell’OMS come policy advisor. È il primo trattato evidence-based negoziato sotto l’auspicio dell’OMS, con il supporto della società civile. Il trattato è stato possibile nonostante l’opposizione del cartello del tabacco e di alcuni influenti Stati. È la prova che l’OMS potrebbe, se guidato adeguatamente, riuscire a mantenere un ruolo di riferimento per le politiche sanitarie, nonostante l’emergere dei nuovi attori e nonostante le ricordate problematiche finanziarie.

Margaret Chan (Direttore Generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) nel 2010 ha dichiarato che l’OMS dovrà cercare un approccio più coordinato e disciplinato per la mobilitazione delle risorse finanziarie, poiché 80% delle risorse non è considerato sostenibile. Esiste un dibattito per riformare l’OMS, a seguito  dei rilevanti cambiamenti derivanti dall’ingresso dei nuovi attori?

Sì, il dibattito è in corso dal 2011 e si dovrebbe risolvere realisticamente nel 2014.  La nuova proposta manageriale consiste in un meccanismo chiamato “dialogo finanziario”. Secondo Margaret Chan, in una prima fase le priorità per la salute globale dovrebbero essere definite dagli Stati membri e l’OMS non dovrebbe accettare alcun finanziamento che non sia legato alle priorità individuate dagli Stati. Solo successivamente dovrebbe essere aperta una “Pledging Conference”, ossia un fase due in cui è garantito l’accesso ai nuovi attori della salute pubblica. La riforma ha l’obiettivo di garantire una maggiore trasparenza e preservare indirettamente il ruolo di policy advisor dell’OMS. Aggiungerei che la posizione dei Paesi BRICS (in particolare Brasile, India e Cina), oltre che delle emergenti economie dei Paesi arabi, potrebbe avere un peso politico in grado di influenzare il dibattito.

Alla luce delle considerazioni effettuate e indipendentemente dall’esito del dibattito interno all’OMS, è possibile affermare che sia in corso un processo di “privatizzazione della salute globale”?

Credo che il fenomeno della privatizzazione della salute globale sia già divenuto realtà. Si tratta di un fenomeno vincolato non solamente alla BMGF o alle partnerships globali pubblico-privato, ma anche all’azione di marketing delle case farmaceutiche e all’industria alimentare, capaci di influenzare informalmente le politiche sanitarie globali. L’OMS è, e rimarrà, un’organizzazione politica. Interessante sarà scoprire se nel prossimo futuro l’autonomia strategica dell’organizzazione per la sanità pubblica sia destinata a soccombere agli interessi economici dei nuovi attori.

[dhr]

Eduardo Missoni è docente di Salute Globale presso la SDA-Bocconi e l’Università Bicocca di Milano. Già volontario medico in Nicaragua, funzionario dell’UNICEF e esperto della DGCS-MAE, dal 2004 al 2007 é stato Segretario Generale del World Organization of the Scout Movement.

[hr]

Photo Credit: eduardomissoni.info

Health-care-costs_Photo-by-Images_of_Money-at-Flickr-Creative-Commons-530x300

La futuribile convergenza tra sistemi sanitari: equità o innovazione?

Dall’analisi comparata tra sistema sanitario americano ed europeo, emerge il dilemma della sostenibilità: da un lato, l’esigenza di garantire servizi universali controllando la spesa sanitaria; dall’altro la volontà di sostenere l’innovazione tecnologica e l’eccellenza nella ricerca.

[dhr]


Health-care-costs_Photo-by-Images_of_Money-at-Flickr-Creative-Commons-530x300

[dhr]

[dropcap]M[/dropcap]entre negli Stati Uniti la riforma Obama del 2010 ha cercato di dare risposte ai problemi di equità determinati dal sistema sanitario delle assicurazioni private, in Europa è crescente l’allarmismo riguardante la sostenibilità dei sistemi sanitari nazionali. Se ne ha un chiaro esempio nella recente dichiarazione dell’attuale  Presidente del Consiglio, Mario Monti, circa la necessità di individuare nuove forme di finanziamento per il SSN. Ritengo, pertanto, che la convergenza dei due trend non sia casuale: i distinti e originali percorsi del sistema delle assicurazioni private statunitense, e di quelli universalistici europei, sono destinati a influenzarsi reciprocamente.

Come anticipato circa un decennio fa da Giovanni Fattore, direttore del Dipartimento di Analisi Istituzionale e Management Pubblico dell’Università Bocconi, il tentativo dei sistemi sanitari europei di raggiungere gli standard tecnologici americani pone un problema di sostenibilità per almeno due ordini di motivi: la minore incidenza della spesa sanitaria sul PIL, e l’assenza di rilevanti fonti private di finanziamento in Europa.

A questo quadro, è necessario aggiungere un ulteriore elemento: la curva demografica. In base a quest’ultima, si può concludere che il costo della sanità non potrà che aumentare nei prossimi anni. La curva della spesa sanitaria media per età presenta, infatti, un andamento a “J”, dovuto al fatto che, dopo una riduzione negli anni successivi all’infanzia, i consumi medi pro-capite cominciano a crescere lievemente dopo l’adolescenza, si intensificano a partire dai cinquant’anni circa, per impennarsi infine verso i sessanta-sessantacinque anni. Si stima che in Italia, nel 2050, il 33% della popolazione sarà ultrasessantenne. Il trend accumana USA ed Europa ed appare difficilmente contrastabile.

Diversamente dalla tradizione storica europea, il modello statunitense delle assicurazioni private ha sempre considerato la sanità come un prodotto individuale afferente alle logiche di mercato. Tale modello è sostenuto dai contributi volontari dei lavoratori o dei datori di lavoro, sotto forma di premi assicurativi o pagamenti diretti. Il sistema è incentrato sulla rimborsabilità delle prestazioni – per coloro che possiedono un’assicurazione sanitaria, e sulla “gratuità” delle stesse – principalmente per coloro che beneficiano dei programmi Medicare e Medicaid. Al contrario, i modelli universalistici europei considerano la sanità come un diritto che lo Stato deve garantire ai cittadini. La forma di finanziamento principale del modello Beveridgiano (UK) è stata la fiscalità generale, mentre quella del modello Bismarckiano (Germania) consisteva nei contributi obbligatori pagati dai lavoratori, o dai datori di lavoro, alle assicurazioni sociali.

Le marcate differenze tra i due sistemi sanitari trovano origine in una diversa concezione dei diritti e dei privilegi relativi all’individuo. Riecheggiando il pensiero di una larga fascia di cittadini statunitensi, non necessariamente di fede politica repubblicana, si potrebbe arrivare a dire che: “Ogni cittadino ha l’assicurazione sanitaria che si merita”. Al contrario, in Europa, il fenomeno delle caring externalities è nettamente dominante: il singolo individuo è disposto a cedere parte del proprio reddito in cambio di servizi, anche se non ne usufruirà personalmente.

A oltre sessant’anni dall’introduzione, nel 1948, del primo modello universalista, il britannico National Health Service, è oggi possibile osservare e comparare i risultati ottenuti dai suddetti sistemi sanitari.

Il sistema statunitense delle assicurazioni private è quello che determina la spesa sanitaria pro-capite più alta tra i Paesi OECD, e allo stesso tempo non garantisce al 15% della sua popolazione, cioè a 45 milioni di persone, alcuna assicurazione sanitaria. I welfaristi potrebbero affermare, a ragione, che l’applicazione delle politiche liberiste in sanità abbia generato un sistema iniquo e inefficiente allo stesso tempo. La riforma Obama 2010 e la seconda ondata di correttivi, prevista per il 2014, costituiscono un tentativo di risposta alle evidenti lacune di tale impianto. Un tentativo, questo, concepito nella direzione dell’universalismo, ed evidentemente influenzato dai sistemi sanitari europei.

Secondo Robert Evans, specialista in Health Economics all’Università della British Columbia, le ambizioni riformiste di Obama, sono state frenate dall’alleanza implicita tra i soggetti dell’offerta (imprese fornitrici, medici, ospedali) e i cittadini con reddito  medio-alto. La prima componente, infatti,  garantisce servizi d’eccellenza ai cittadini con reddito medio-alto e trova nella loro domanda la condizione sufficiente per continuare a dominare il sistema sanitario. Di conseguenza, la qualità della ricerca biomedica statunitense e l’eccellenza dei suoi centri di studio, è di fatto indiscutibile, e non sorprende, quindi, che siano proprio gli USA a dettare i ritmi di sviluppo tecnologico ai sistemi sanitari europei.

Nel vecchio continente, un modello di matrice universalistica offre, al contrario, assistenza sanitaria alla totalità della popolazione, ed è caratterizzato da una spesa pro-capite decisamente inferiore. A riguardo, si segnala che il tanto vituperato SSN abbia una spesa sanitaria pro-capite inferiore alla media OECD. In un costesto recessivo, con trend demografici sfavorevoli e PIL inferiori, i sistemi sanitari europei non riescono però ad assorbire l’innovazione tecnologica promossa dal sistema sanitario americano. La capacità di porre un filtro costruttivo all’innovazione potrebbe essere un elemento fondamentale per garantire la sostenibilità dei sistemi sanitari europei, preservando il loro carattere universalistico.

In conclusione, questa breve analisi comparata consente di mettere in luce il critico trade-off tra la necessità di garantire servizi sanitari universali, controllando la spesa sanitaria, e la capacità di sostenere l’innovazione tecnologica e l’eccellenza nella ricerca. Si è già detto di come Stati Uniti e Europa abbiano privilegiato, rispettivamente, la prima e la seconda dimensione. Nell’era globale è possibile, ma non nesessariamente augurabile, una progressiva convergenza tra due modelli storicamente distinti, che costringerà l’Europa a rinunciare progressivamente al carattere sociale dei propri sistemi sanitari.

[hr]

Editing: Maria Teresa De Palma

Photo Credit: Creative Commons