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L’assalto ai sistemi sanitari universalistici

I tagli alla spesa sanitaria e le pericolose misure di compartecipazione sono da interpretare come i primi segnali del big bang dei sistemi universalistici europei, a favore di un irreversibile processo di privatizzazione. Tra qualche anno la crisi potrebbe essere considerata allo stesso tempo come prima imputata e prima giustificazione per un rovesciamento di principi, andato oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

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Per coloro che vogliono distruggere il modello europeo di welfare, la strutturale debolezza del welfare americano offre un modello attraente. Primo: creare un ben identificabile gruppo di poveri “non meritevoli”. Secondo: creare un sistema in cui i ricchi ricevono pochi benefici in cambio dei tributi che pagano… Infine, come fece Reagan quando tagliò il welfare negli anni ’80, agire in modo da attirare meno attenzione possibile, mettendo in atto politiche le cui implicazioni sono poco chiare e i cui effetti si vedranno solo nel futuro.

[dropcap]N[/dropcap]erina Dirindin e Gavino Maciocco ci ricordano come tutte le strategie elencate siano osservabili nel Regno Unito. Il National Health Service inglese, primo sistema sanitario universalista, nonché fonte d’ispirazione per il Sistema Sanitario Nazionale, ha appena definito un mutamento genetico senza precedenti influenzato dal modello americano. La storia, come spesso accade, si ripete. Senza attirare la doverosa attenzione, il SSN torna a seguire l’esempio del maestro d’oltremanica, attivando un processo che potrebbe culminare con il sacrificio dei suoi principi di fondo: universalità della tutela e solidarietà del finanziamento.

In sanità la testa d’ariete del silenzioso assalto ai sistemi universalistici è costituita dalla misure di compartecipazione, conosciute ai più come ticket sanitari. Nel bel paese, ad esempio, dopo l’introduzione nel 2011 del superticket, ovvero di una quota fissa di 10 euro per ricetta a carico dei soggetti non esenti, sono previsti nuovi ticket sui farmaci e sulle altre prestazioni sanitarie per un importo complessivo di 2 miliardi annui a decorrere dal 2014.

I meccanismi di compartecipazione furono storicamente introdotti come strumento di controllo diretto sulla domanda, finalizzato a ridurre il rischio d’azzardo morale. In un sistema sanitario pubblico, infatti, il cittadino, non pagando direttamente i servizi sanitari, potrebbe determinare un aumento inappropriato della domanda, producendo costi insostenibili per il sistema. Le recenti modifiche introdotte nel Regno Unito e in Italia fanno emergere però la seconda finalità dello strumento, quella di finanziare la spesa sanitaria compensando i tagli delle politiche d’austerity.

In altre parole, la crisi impone tagli dolorosi alla spesa sanitaria e il conto, salatissimo, viene presentato ai cittadini, ai quali viene chiesto di co-partecipare al finanziamento della spesa. Conseguenze?

1. Eccessive misure di compartecipazione favoriscono lo spostamento della domanda dei cittadini con reddito medio-alto al settore privato, che non le applica. L’utente preferisce acquistare le prestazioni da produttori privati per una maggiore convenienza, o sul piano economico o sul piano dell’accessibilità (tempi di attesa). Lucy Reynold prevede, a ragione,  che una competizione basata sui prezzi tra fornitori pubblici e privati, alla fine sarà vinta da quest’ultimi e potrebbe provocare la scomparsa di alcuni dei servizi pubblici perché verranno meno le risorse per pagare i salari dei dipendenti.

2. L’effetto congiunto tra la crisi economico-finanziaria e l’introduzione del superticket ha imposto alla famiglie con reddito basso non esenti di rinunciare all’acquisto di alcuni servizi sanitari, determinando un inedito e grave problema di equità e di mancato accesso alle cure per i “new poor”.

I meccanismi di compartecipazione determinano quindi una fuga dal pubblico bilaterale: da un lato si consegna una fetta di popolazione al privato, dall’altro si preclude l’accesso ai servizi degli individui più vulnerabili, incrementando le diseguaglianze.

Ancor più grave, la vera finalità giustificativa delle misure, ovvero compensare i mancati finanziamenti alla spesa, è difficilmente raggiungibile. Il superticket, ad esempio, avrebbe dovuto compensare un mancato finanziamento di 830 milioni, ma secondo le stime ha prodotto complessivamente un gettito di solo 400 milioni circa. L’obiettivo di finanziare la spesa compensando i tagli è vanificato semplicemente perché se è vero che è aumentato il prezzo del servizio, è anche vero che è stato ridotto il consumo del bene.

Brillante la descrizione del fenomeno come “equivoco della doppia servitù“ di Nerina Dirindin:

Si cerca di servire contemporaneamente, con prontezza e  celerità, due padroni e si finisce coll’ingannare entrambi. I due padroni sono da un lato il moderatore dei consumi, desideroso di limitare il (sovra) consumo di prestazioni sanitarie e dall’altro il cassiere del SSN, desideroso di aumentare rapidamente le entrate. Due obiettivi in contrapposizione: le entrate aumentano solo se le prestazioni sono consumate, ma se si mira a ridurre i consumi anche le entrate si ridurranno.

Il timore è che, seguendo l’esempio britannico, i tagli alla spesa sanitaria e le analizzate  pericolose misure di compartecipazione sono da interpretare come i primi segnali del big bang dei sistemi universalistici europei, a favore di un irreversibile processo di privatizzazione. Tra qualche anno la crisi potrebbe essere considerata allo stesso tempo come prima imputata e prima giustificazione per un rovesciamento di principi, andato oltre il pur necessario contenimento delle inefficienze e il doveroso contributo al risanamento della finanza pubblica.

Al contrario è bene ricordare che le politiche di welfare, nonché le politiche sanitarie, possano essere considerate come investimento, non semplicemente “malgrado la crisi”, ma “soprattutto in tempi di crisi”.

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La futuribile convergenza tra sistemi sanitari: equità o innovazione?

Dall’analisi comparata tra sistema sanitario americano ed europeo, emerge il dilemma della sostenibilità: da un lato, l’esigenza di garantire servizi universali controllando la spesa sanitaria; dall’altro la volontà di sostenere l’innovazione tecnologica e l’eccellenza nella ricerca.

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[dropcap]M[/dropcap]entre negli Stati Uniti la riforma Obama del 2010 ha cercato di dare risposte ai problemi di equità determinati dal sistema sanitario delle assicurazioni private, in Europa è crescente l’allarmismo riguardante la sostenibilità dei sistemi sanitari nazionali. Se ne ha un chiaro esempio nella recente dichiarazione dell’attuale  Presidente del Consiglio, Mario Monti, circa la necessità di individuare nuove forme di finanziamento per il SSN. Ritengo, pertanto, che la convergenza dei due trend non sia casuale: i distinti e originali percorsi del sistema delle assicurazioni private statunitense, e di quelli universalistici europei, sono destinati a influenzarsi reciprocamente.

Come anticipato circa un decennio fa da Giovanni Fattore, direttore del Dipartimento di Analisi Istituzionale e Management Pubblico dell’Università Bocconi, il tentativo dei sistemi sanitari europei di raggiungere gli standard tecnologici americani pone un problema di sostenibilità per almeno due ordini di motivi: la minore incidenza della spesa sanitaria sul PIL, e l’assenza di rilevanti fonti private di finanziamento in Europa.

A questo quadro, è necessario aggiungere un ulteriore elemento: la curva demografica. In base a quest’ultima, si può concludere che il costo della sanità non potrà che aumentare nei prossimi anni. La curva della spesa sanitaria media per età presenta, infatti, un andamento a “J”, dovuto al fatto che, dopo una riduzione negli anni successivi all’infanzia, i consumi medi pro-capite cominciano a crescere lievemente dopo l’adolescenza, si intensificano a partire dai cinquant’anni circa, per impennarsi infine verso i sessanta-sessantacinque anni. Si stima che in Italia, nel 2050, il 33% della popolazione sarà ultrasessantenne. Il trend accumana USA ed Europa ed appare difficilmente contrastabile.

Diversamente dalla tradizione storica europea, il modello statunitense delle assicurazioni private ha sempre considerato la sanità come un prodotto individuale afferente alle logiche di mercato. Tale modello è sostenuto dai contributi volontari dei lavoratori o dei datori di lavoro, sotto forma di premi assicurativi o pagamenti diretti. Il sistema è incentrato sulla rimborsabilità delle prestazioni – per coloro che possiedono un’assicurazione sanitaria, e sulla “gratuità” delle stesse – principalmente per coloro che beneficiano dei programmi Medicare e Medicaid. Al contrario, i modelli universalistici europei considerano la sanità come un diritto che lo Stato deve garantire ai cittadini. La forma di finanziamento principale del modello Beveridgiano (UK) è stata la fiscalità generale, mentre quella del modello Bismarckiano (Germania) consisteva nei contributi obbligatori pagati dai lavoratori, o dai datori di lavoro, alle assicurazioni sociali.

Le marcate differenze tra i due sistemi sanitari trovano origine in una diversa concezione dei diritti e dei privilegi relativi all’individuo. Riecheggiando il pensiero di una larga fascia di cittadini statunitensi, non necessariamente di fede politica repubblicana, si potrebbe arrivare a dire che: “Ogni cittadino ha l’assicurazione sanitaria che si merita”. Al contrario, in Europa, il fenomeno delle caring externalities è nettamente dominante: il singolo individuo è disposto a cedere parte del proprio reddito in cambio di servizi, anche se non ne usufruirà personalmente.

A oltre sessant’anni dall’introduzione, nel 1948, del primo modello universalista, il britannico National Health Service, è oggi possibile osservare e comparare i risultati ottenuti dai suddetti sistemi sanitari.

Il sistema statunitense delle assicurazioni private è quello che determina la spesa sanitaria pro-capite più alta tra i Paesi OECD, e allo stesso tempo non garantisce al 15% della sua popolazione, cioè a 45 milioni di persone, alcuna assicurazione sanitaria. I welfaristi potrebbero affermare, a ragione, che l’applicazione delle politiche liberiste in sanità abbia generato un sistema iniquo e inefficiente allo stesso tempo. La riforma Obama 2010 e la seconda ondata di correttivi, prevista per il 2014, costituiscono un tentativo di risposta alle evidenti lacune di tale impianto. Un tentativo, questo, concepito nella direzione dell’universalismo, ed evidentemente influenzato dai sistemi sanitari europei.

Secondo Robert Evans, specialista in Health Economics all’Università della British Columbia, le ambizioni riformiste di Obama, sono state frenate dall’alleanza implicita tra i soggetti dell’offerta (imprese fornitrici, medici, ospedali) e i cittadini con reddito  medio-alto. La prima componente, infatti,  garantisce servizi d’eccellenza ai cittadini con reddito medio-alto e trova nella loro domanda la condizione sufficiente per continuare a dominare il sistema sanitario. Di conseguenza, la qualità della ricerca biomedica statunitense e l’eccellenza dei suoi centri di studio, è di fatto indiscutibile, e non sorprende, quindi, che siano proprio gli USA a dettare i ritmi di sviluppo tecnologico ai sistemi sanitari europei.

Nel vecchio continente, un modello di matrice universalistica offre, al contrario, assistenza sanitaria alla totalità della popolazione, ed è caratterizzato da una spesa pro-capite decisamente inferiore. A riguardo, si segnala che il tanto vituperato SSN abbia una spesa sanitaria pro-capite inferiore alla media OECD. In un costesto recessivo, con trend demografici sfavorevoli e PIL inferiori, i sistemi sanitari europei non riescono però ad assorbire l’innovazione tecnologica promossa dal sistema sanitario americano. La capacità di porre un filtro costruttivo all’innovazione potrebbe essere un elemento fondamentale per garantire la sostenibilità dei sistemi sanitari europei, preservando il loro carattere universalistico.

In conclusione, questa breve analisi comparata consente di mettere in luce il critico trade-off tra la necessità di garantire servizi sanitari universali, controllando la spesa sanitaria, e la capacità di sostenere l’innovazione tecnologica e l’eccellenza nella ricerca. Si è già detto di come Stati Uniti e Europa abbiano privilegiato, rispettivamente, la prima e la seconda dimensione. Nell’era globale è possibile, ma non nesessariamente augurabile, una progressiva convergenza tra due modelli storicamente distinti, che costringerà l’Europa a rinunciare progressivamente al carattere sociale dei propri sistemi sanitari.

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Editing: Maria Teresa De Palma

Photo Credit: Creative Commons